Author: Daniela Dvorská
Last saved by: Brídlová Linda (50519)
Company: Hewlett-Packard

POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI / ŠKOLE V PŘÍRODĚ

Evidenční číslo posudku……………………………….

IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
POSKYTOVATEL ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek:                       
                                                                                      
Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele:                                     
                                                                                   
IČO:                                                                                

POSUZOVANÉ DÍTĚ                                                                                      
Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzovaného dítěte: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                              
                                                                                    
Datum narození posuzovaného dítěte: ……………………………………………………………………………………………….                                                 
                                                                                      
Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                               

ÚČEL VYDÁNÍ POSUDKU

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POSUDKOVÝ ZÁVĚR
 
A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci                  
                                                                                      
a) je zdravotně způsobilé*)                                                          
b) není zdravotně způsobilé*)                                                 
c) je zdravotně způsobilé s omezením*) **)                    
                                                                                    
B) Posuzované dítě  
                                                                                                                                                   a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: ANO  -  NE 
                                                                                                         
b) je proti nákaze imunní (typ/druh): 
                                                                                                                                   
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): 
                                                                                                               d) je alergické na:  
                                                          
e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): 

Poznámka:                                                                            
*)  Nehodící se škrtněte.                                                            **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci.                                                            

POUČENÍ

Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle  § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. 
Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.                                              

OPRÁVNĚNÁ OSOBA

Jméno, popřípadě jména, a příjmení oprávněné osoby: 

Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. další příbuzný dítěte): 

Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne:……………………….                                                                                                                                                                                                                                                 

Podpis oprávněné osoby ……………………………………………………………          

.....................................          		……………………………………………………………………               
 Datum vydání posudku           		Jméno, příjmení a podpis lékaře
                       
razítko poskytovatele zdravotních služeb